La Retinopatia diabetica

Il diabete mellito (DM) è una malattia, favorita da fattori ambientali e genetici e caratterizzata da alterazioni del metabolismo glicidico, lipidico e proteico causate da insufficienza di secrezione insulinica che può essere assoluta o relativa. L’incidenza in Italia sembra in crescita ed è di circa il 3,2% della popolazione.
In molti dei pazienti con malattia di lunga durata, possono svilupparsi complicanze vascolari microangiopatiche (retinopatia, nefropatia) e macroangiopatiche (vasi coronarici, cerebrali e degli arti inferiori), nonché complicanze neuropatiche.

Il miglioramento dei mezzi terapeutici ha determinato negli ultimi 50 anni un considerevole aumento della durata della vita media dei diabetici e, di conseguenza, anche un incremento impressionante della incidenza della Retinopatia Diabetica (RD).

La retinopatia diabetica è la manifestazione oculare più importante del diabete e costituisce nei paesi industrializzati una delle cause più frequenti di cecità in età adulta, con percentuali variabili nei diversi paesi, superata nell’età più avanzate dalla degenerazione maculare senile, dal glaucoma e dalla cataratta.

Le cause di cecità per RD sono nell’ordine: distacco di retina trazionale, emorragia vitreale, maculopatia essudativo-edematosa, proliferazione fibro-gliale epiretinica, glaucoma.

L’evoluzione della retinopatia diabetica è assai varia, e va da forme iniziali che definiamo RD non proliferante (Fig. 1), a sua volta suddivisa in lieve, moderata e grave, alla manifestazione più avanzata della RD, ovvero la forma proliferante (Fig. 2). Quest’ultima è considerata un grave segno prognostico “quoad vitam”: sono stati calcolati rispettivamente il 25% ed il 50% dei decessi nei 2 e 5 anni seguenti la sua insorgenza.

La retinopatia è, in linea generale, maggiormente frequente e più grave nelle forme di diabete di tipo 1 (IDDM) rispetto alle forme di diabete di tipo 2 (NIDDM), con una prevalenza della forma non proliferante nei pazienti insulino-dipendenti di circa il 24% dopo 5 anni di malattia, e di circa il 80% con più di 15 anni di malattia. La RD proliferante è invece presente, dopo 15 anni di malattia,  nel 25% dei pazienti IDDM e nell’8% di quelli NIDDM.

1. Fluorangiografia di RD lieve
1. Fluorangiografia di RD lieve
2. Fluorangiografia di RD proliferante
2. Fluorangiografia di RD proliferante

I fattori di rischio che influenzano l’evoluzione della retinopatia diabetica possono essere suddivisi in: fattori esterni (controllo metabolico e la dieta, il fumo, l’alcool, i contraccettivi orali), fattori interni (l’età, l’ipertensione, i lipidi, la nefropatia, la gravidanza ed eventuali patologie della ghiandola ipofisaria) e fattori oculari (miopia, ambliopia, glaucoma, distacchi posteriori di vitreo, corioretinopatia e trattamento chirurgico della cataratta, i primi dei quali sembrano protettivi nei confronti della RD).

Nella gestione e nella prevenzione delle complicanze del diabete è molto importante un controllo metabolico preciso ed uno screening regolare, responsabilità per lo più del medico di base e del diabetologo, che devono lavorare in stretto contatto con l’oculista, il quale ha il compito di eseguire un’osservazione costante del fondo oculare dei pazienti diabetici, un’eventuale fluorangiografia retinica (FAG) ed uno Spectral-OCT, per poi dare, in relazione alla gravità della retinopatia la più appropriata terapia.

La fluorangiografia, che consiste praticamente nell’esecuzione di fotografie del fondo oculare dopo iniezione di mezzo di contrasto, sembra ancora oggi il miglior metodo per la diagnosi precisa dello stadio della malattia e per l’individuazione di aree retiniche ischemiche. Altri esami a cui sottoporre costantemente il paziente con RD, sono l’OCT, metodica con la quale si valuta lo spessore retinico, l’entità dell’edema maculare e la sua risposta alla terapia; o la microperimetria (M.P.) che invece esamina in maniera precisa e ripetibile la funzione della retina.

La laser-terapia fotocoagulativa resta oggi, a 50 anni dalla sua nascita, il miglior sistema per la cura e la prevenzione delle complicanze più gravi della retinopatia diabetica.

Per le forme di retinopatia con edema maculare che non rispondono alla terapia con laser, esistono oggi diversi farmaci ad uso intraoculare (intravitreale), con azione antiangiogenetica, dotati di estrema efficacia. Essi si praticano in regime ambulatoriale ed in anestesia topica (con collirio), con una cadenza da stabilire da caso a caso.

Utile è comunque la somministrazione di farmaci ed integratori attivi sul microcircolo e sul trofismo della retina e del nervo ottico.

La retinopatia diabetica è quasi sempre asintomatica nelle sue fasi iniziali, per cui è importante che tutti i pazienti diabetici eseguano frequenti controlli anche in assenza di problemi oculari, con lo scopo di ritardarne l’insorgenza o di curarla tempestivamente qualora fosse presente; il trattamento immediato ed appropriato della retinopatia riduce, infatti, del 90% a 5 anni il rischio di cecità.

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