Il diabete mellito (DM) è una malattia, favorita da fattori ambientali e genetici e caratterizzata da alterazioni del metabolismo glicidico, lipidico e proteico causate da insufficienza di secrezione insulinica che può essere assoluta o relativa. L’incidenza in Italia sembra in crescita ed è di circa il 3,2% della popolazione.

In molti dei pazienti con malattia di lunga durata, possono svilupparsi complicanze vascolari microangiopatiche (retinopatia, nefropatia) e macroangiopatiche (vasi coronarici, cerebrali e degli arti inferiori), nonché complicanze neuropatiche.

Il miglioramento dei mezzi terapeutici ha determinato negli ultimi 50 anni un considerevole aumento della durata della vita media dei diabetici e, di conseguenza, anche un incremento impressionante della incidenza della Retinopatia Diabetica (RD).

La retinopatia diabetica è la manifestazione oculare più importante del diabete e costituisce nei paesi industrializzati una delle cause più frequenti di cecità in età adulta, con percentuali variabili nei diversi paesi, superata nell’età più avanzate dalla degenerazione maculare senile, dal glaucoma e dalla cataratta.

Le cause di cecità per questo tipo di patologia sono nell’ordine: distacco di retina trazionale, emorragia vitreale, maculopatia essudativo-edematosa, proliferazione fibro-gliale epiretinica, glaucoma.

L’evoluzione della retinopatia diabetica è assai varia e va da forme iniziali che definiamo RD non proliferante, a sua volta suddivisa in lieve, moderata e grave, alla manifestazione più avanzata della RD, ovvero la forma proliferante.

Nella gestione e nella prevenzione delle complicanze del diabete è molto importante un controllo metabolico preciso ed uno screening regolare, responsabilità per lo più del medico di base e del diabetologo, che devono lavorare in stretto contatto con l’oculista, il quale ha il compito di eseguire un’osservazione costante del fondo oculare dei pazienti diabetici, un’eventuale fluorangiografia retinica (FAG) ed uno Spectral-OCT, per poi dare, in relazione alla gravità della retinopatia la più appropriata terapia.

La fluorangiografia, che consiste praticamente nell’esecuzione di fotografie del fondo oculare dopo iniezione di mezzo di contrasto, sembra ancora oggi il miglior metodo per la diagnosi precisa dello stadio della malattia e per l’individuazione di aree retiniche ischemiche. Altri esami a cui sottoporre costantemente il paziente con RD, sono l’OCT, metodica con la quale si valuta lo spessore retinico, l’entità dell’edema maculare e la sua risposta alla terapia; o la microperimetria (M.P.) che invece esamina in maniera precisa e ripetibile la funzione della retina.

La laser-terapia fotocoagulativa resta oggi, a 50 anni dalla sua nascita, il miglior sistema per la cura e la prevenzione delle complicanze più gravi della retinopatia diabetica.

Per le forme di retinopatia con edema maculare che non rispondono alla terapia con laser, esistono oggi diversi farmaci ad uso intraoculare (intravitreale), con azione antiangiogenetica, dotati di estrema efficacia. Essi si praticano in regime ambulatoriale ed in anestesia topica (con collirio), con una cadenza da stabilire da caso a caso.

Utile è comunque la somministrazione di farmaci ed integratori attivi sul microcircolo e sul trofismo della retina e del nervo ottico.

La retinopatia diabetica è quasi sempre asintomatica nelle sue fasi iniziali, per cui è importante che tutti i pazienti diabetici eseguano frequenti controlli anche in assenza di problemi oculari, con lo scopo di ritardarne l’insorgenza o di curarla tempestivamente qualora fosse presente; il trattamento immediato ed appropriato della retinopatia riduce, infatti, del 90% a 5 anni il rischio di cecità.

Dott. Luca Iacobelli

Responsabile della Divisione  di Oculistica- Oftalmologia

INI, ISTITUTO NEUROTRAUMATOLOGICO ITALIANO

Il cristallino si aspira grazie a un sitema di microvibrazioni

La chirurgia oculistica è un settore della medicina in cui vi è una continua evoluzione ed un impressionante progresso. Esistono oggi delle nuove lenti ad uso intraoculare che consentono di eliminare miopie elevate senza l’uso del laser oppure di garantire una eccellente visione dopo chirurgia della cataratta.

Per capire meglio cosa siano e quando vengano usate, abbiamo chiesto qualche chiarimento ad un pioniere di questa moderna chirurgia, il Dott. Luca Iacobelli, Responsabile del Servizio di Oftalmologia dell’INI e chirurgo del Centro Primavista di Roma.

“Esistono due grandi capitoli riguardanti queste nuove lenti: quello delle lenti che impianto dopo intervento di cataratta, ed il gruppo di nuove lenti che vengono usate nella chirurgia dei difetti di vista.

La chirurgia della cataratta, come è noto, consiste nell’aspirare il nostro cristallino opaco, dopo averlo frantumato con ultrasuoni, ed introdurne uno artificiale. Lo strumento che frantuma ed aspira il cristallino si chiama facoemulsificatore; il tutto avviene attraverso una microincisione, ed in anestesia con gocce. Già qui esiste la prima novità: ovvero nella maggior parte dei casi non uso più gli ultrasuoni, che seppur in maniera minima, possono indurre danni alla cornea, ma frantumo ed aspiro il cristallino con un nuovo sistema di “microvibrazioni” della punta del facoemulsificatore, chiamato OZil^®.

Levata la cataratta, le lenti che vengono impiantate (cristallini artificiali), chiamate IOLs, correggono il difetto di vista presente precedentemente nell’occhio, miopia od ipermetropia, ma non l’astigmatismo o la presbiopia. Oggi esiste una vasta categoria di lenti intraoculari, chiamate IOL o lenti Premium, che attraverso una evolutissima tecnologia, correggono l’astigmatismo associato quasi sempre ad ipermetropia o miopia (lenti toriche-AcrySof^® IQ Toric IOL), oppure la presbiopia (lenti multifocali AcrySof IQ ReSTOR^®), garantendo al paziente di vedere senza più occhiali e con una qualità visiva senza precedenti. L’intervento è tecnicamente più semplice e sicuro del sistema classico usato per l’asportazione della cataratta, in quanto prevede che il tutto avvenga attraverso una microincisione ancora più piccola di quella fino ad oggi usata; chiaramente in regime ambulatoriale,  con anestesia in gocce e senza successivo bendaggio dell’occhio. Senza contare che queste lenti hanno un filtro giallo per i raggi ultravioletti, e proteggono pertanto l’occhio dallo sviluppo di patologie ad essi correlate, come le maculopatie senili.

Il secondo gruppo di nuove lenti introculari rientra nel capitolo della correzione dei difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia). Questi, come sappiamo, possono essere eliminati con il laser ad eccimeri attraverso tecnica PRK personalizzata, o tecnica Lasik con laser a femtosecondi (iLasik).

Ma esiste una serie di casi nei quali il laser non è eseguibile, e cioè in pazienti che hanno una cornea troppo sottile, o che presentano difetti di vista troppo elevati per poter essere corretti con laser, oppure nei ritrattamenti di vecchi interventi; ebbene, in tutti questi casi, posso oggi impiantare una lente dentro l’occhio che elimina il difetto di vista totale. E’ come se impiantassi “una lente a contatto dentro l’occhio”, ma il tutto è assolutamente indolore e reversibile, cioè posso levarla in pochi minuti senza alcun danno permanente; chiaramente sempre in anestesia con gocce e regime ambulatoriale. Queste sono le nuove Acrysof^®Cachet^™, lenti pieghevoli con ampio range di correzione, esse rappresentano una vera e propria rivoluzione nella chirurgia oculistica.

La mia esperienza con tutte queste nuove tecnologie mi porta oggi a dire che il paziente si trova davanti ad una nuova era nella chirurgia oculistica ed alla luce dei brillanti risultati ottenuti affronto quindi oggi, quando possibile, gli interventi di cataratta o di eliminazione dei difetti di vista con queste nuove lenti”.

“Il Tempo”

Domenica 20 marzo 2011

La macula rappresenta la regione centrale della retina, che viene usata per leggere i colori, per leggere e scrivere

La maculopatia senile o degenerazione maculare legata all’età, rappresenta una complessa e sempre più frequente affezione delle delicate cellule della macula, nella quale esse vanno incontro a degenerazione.

Anche se sono stati evidenziati alcuni fattori di rischio, quali il fumo di sigaretta, l’esposizione a raggi ultravioletti o la familiarità per tale patologia, la causa non è ben nota.

Nella maggioranza dei casi la malattia inizia dopo i 60 anni, ma esistono anche delle forme di maculopatie giovanili, o ereditarie, oppure miopiche. La Maculopatia Senile viene divisa in una forma secca e una forma umida o essudativa.

La forma secca è molto più frequente ed evolve più lentamente, mentre la forma essudativa spesso porta a devastanti conseguenze visive in poco tempo. Anche nella Retinopatia Diabetica, che rappresenta l’insieme dei danni retinici a cui spesso porta il diabete, viene frequentemente colpita la macula (Maculopatia diabetica); in particolare si creano essudazioni ed emorragie al centro della retina, appunto sulla macula (Edema Maculare), con conseguente riduzione visiva. I sintomi iniziali di tutte le patologie della macula normalmente comprendono un calo della vista, con lieve distorsione delle immagini, difficoltà nella lettura e minor brillantezza dei colori.

Quando i danni progrediscono, sovvertendo quindi l’anatomia della macula, la vista scende bruscamente, ma non si arriva comunque mai alla cecità assoluta in quanto il campo visivo (cioè la vista che ci arriva dalla periferica della retina) è sempre conservato. La diagnosi viene fatta attraverso un attento esame del fondo oculare e con esami diagnostici più avanzati quali lo Spectral-OCT (Optical Coeherence Tomography) e la Fluorangiografia (Fag).

La terapia tradizionale della maculopatia diabetica consiste nel trattamento laser della macula stessa, che può essere eseguito in una modalità detta “focale” oppure “a griglia”. Le terapie farmacologiche che si usano nella cura della Maculopatia Senile e Diabetica hanno lo scopo di migliorare il microcircolo e il trofismo delle cellule retiniche, nonchè delle fibre del nervo ottico; si danno a tal fine degli integratori nati apposta con questo scopo, il cui effetto è di rallentare la progressione della malattia. Sicuramente più efficaci sono oggi le nuove molecole a uso intravitreale, farmaci cioè che vengono iniettati direttamente dentro l’occhio. Questi farmaci attraverso il gel vitreale contenuto nell’occhio, raggiungono direttamente la  macula dove esplicano la loro potente azione. Si è scoperto infatti che sia nelle Maculopatie Senili (essenzialmente essudative) che nell’edema maculare diabetico, viene prodotto un fattore di crescita chiamato Vegf (Vascular endothelial growth factor) che è il responsabile della maggioranza dei danni.

Questi nuovi farmaci hanno quindi la capacità di contrastare l’azione del Vegf neutralizzandolo. La terapia avviene in sala operatoria, in anestesia con il collirio, e in regime ambulatoriale. va ripetuta con frequenza che varia da caso a caso, ma spesso ogni due mesi.

I risultati sono ancora oggi sotto osservazione, ma assolutamente incoraggianti e positivi. Come in altre patologie, la diagnosi precoce resta l’arma vincente in quanto le terapie (farmacologiche e intravitreali) sono più efficaci se date tempestivamente.

Il Giornale

Venerdì 12 marzo 2010

In aumento la moda di regalare un ritocco dal chirurgo
«I numeri non sono quantificabili – precisa l’esperto – ma posso assicurare che quest’anno il fenomeno è in netta crescita. Se un tempo si trattava per lo più di interventi di rinoplastica, che qualche decennio fa rappresentavano un classico dei regali, soprattutto in occasione di 18 anni», oggi sotto carta e fiocchi natalizi «c’è un po’ di tutto: gli interventi di chirurgia plastica ed estetica sono diventati in un certo senso beni di consumo. La gente spende sempre meno in abiti e sempre più in regali di bellezza con effetti a lunga durata. Dalla pelliccia, insomma, si è passati alla pelle».
L’identikit dell’italiano che opta per un dono così? «Mariti o compagni, per lo più di età compresa fra 35 ai 50 anni». Sono loro che, per ragioni di cuore, escono dalla gioielleria per entrare nell’ambulatorio dello specialista di fiducia. Attenzione però ad affidarsi a un chirurgo di provata esperienza: «Per risparmiare c’è chi si rivolge a chirurghi “di malaffare”, rischiando così sulla propria pelle».

Naso, seno, ma anche le nuove frontiere della rivitalizzazione
Tra i trattamenti per la bellezza «si stanno sviluppando moltissimo quelli di rivitalizzazione – spiega Santanché -. Specie come complemento all’intervento vero e proprio, per regalare “ossigeno” e nuova energia a pelle e tessuti». Fra i ritocchi di questo tipo c’è ad esempio «la liposcultura, che consiste nel prelevare grasso del paziente, lavorarlo ad hoc e riposizionarlo dove occorre. In questo modo pelle e tessuti non solo recuperano più turgore, ma migliorano anche in qualità grazie alle cellule staminali» di cui il grasso è una vera e propria miniera. Soprattutto «per le mani, punto debole per eccellenza perché troppo spesso trascurate negli interventi anti-aging, la lipostruttura può fare miracoli. In generale, l’ultima moda è usare materiali autologhi al sicuro dal pericolo di allergie: piastrine o sieri prelevati dal sangue del paziente, purificati e iniettati con minipunture su viso, decolletè e mani».

Il botulino spiana-rughe, veloce e dai risultati immediati
Altro boom è quello del botulino spiana-rughe. Soprattutto «il lavoro sui sopraccigli»: alzarli è la tendenza del momento, perché «in questo modo il viso acquista maggiore luminosità e spazio, e anche le rughette intorno agli occhi si attenuano». A segnalare la febbre del lifting chimico in vista del veglione di San Silvestro è il chirurgo estetico Giulio Basoccu, professore dell’università La Sapienza di Roma. Se lo regalano marito e moglie sulla soglia dei 50 anni per eliminare le rughe più evidenti sulla fronte e intorno agli occhi. Ma anche i più giovani. «Il botox – - assicura Basoccu – non costa tantissimo (siamo intorno ai 500 euro), si fa velocemente e produce risultati immediati. Inoltre è sicuro, ovviamente solo se eseguito da mani molto esperte».

Blefaroplastica, e si illumina anche lo sguardo maschile
Il botox piace anche lui, così come un ritocchino alle palpebre. «Negli ultimi tempi si sono moltiplicate le richieste al maschile – spiega Luca Iacobelli, oculista romano responsabile Oftalmologia del Gruppo Ini -. E se è vero che la scenescenza dei tessuti oculari subentra in genere dopo i 50-60 anni, sono frequenti anche gli interventi eseguiti in giovane età». «La patologia alla base si chiama blefarocalasi – ricorda Iacobelli – e consiste in una caduta della palpebra, ossia in una perdita del tono fisiologico di questa parte del viso. La blefaroplastica può essere eseguita sia a scopo funzionale, perché la blefarocalasi può nei casi più gravi influenzare negativamente la corretta visione, sia a scopo puramente estetico». L’intervento di blefaroplastica, continua Iacobelli, «consiste nel rimuovere chirurgicamente la cute palpebrale in eccesso, e quando è presente anche il grasso retro-orbitario erniato (le cosiddette borse sotto gli occhi)». L’operazione «dura circa 20 minuti per occhio e avviene in anestesia locale. Si tratta di un intervento sicuro – garantisce l’esperto – ma poiché la chirurgia a rischio zero non esiste, è fondamentale che il tutto venga fatto con la massima perizia, in strutture ospedaliere ad hoc e in ambienti assolutamente sterili».

 La guarigione rapida del glaucoma è ormai vicina. La notizia esce dall’ultimo Congresso della Società Italiana di Oftalmologia. Tra poco, infatti, partirà la sperimentazione di una nuova tecnica presso la Unità Operativa Oculistica Universitaria a Pisa che potrebbe cambiare in meglio l’attuale stato delle cose.

La grande trasformazione avverrà nell’approccio chirurgico. Questo, infatti, non avverrà più incidendo le membrane esterne dell’occhio, ma entrando in camera anteriore dalla cornea, quindi dall’interno.

Nell’attesa che la sperimentazione raggiunga i risultati auspicati le attuali strade per l’eliminazione del glaucoma  rimangono sempre efficienti: secondo Luca Iacobelli, oculista, Responsabile della Divisione di Oftalmologia della Casa di Cura del “Gruppo INI, la trabeculectomia, è ancora una tecnica molto valida. “L’intervento – spiega Luca Iacobelli – è ormai entrato nella consuetudine chirurgica oltre ad essere a basso rischio”.

Sotto il controllo microscopico, infatti il chirurgo asporta un piccolissimo frammento di trasecolato, che è la struttura filtro attraverso la quale i liquidi escono dall’occhio, creando in questo modo una vera e propria valvola.

In ogni caso – continua Iacobelli – se saranno confermate le premesse la nuova tecnica potrebbe rappresentare sempre più spesso un’alternativa ai farmaci. In particolare, potrebbe portare al recupero immediato della capacità visiva, a ridurre i tempi d’intervento e la degenza ospedaliera, l’eliminazione delle cicatrici.

Presbiopia: Due nuove tecniche ridanno la giovinezza Laser o sostituzione del cristallino: ecco come scegliere

La presbiopia è conseguenza del fisiologico decadimento del potere accomodativo dell’occhio; ovvero intorno ai 45 anni la visione da vicino peggiora e si deve ricorrere ad occhiali per lettura.

Oggi, nella maggior parte dei casi, è possibile ricorrere ad interventi ambulatoriali per la correzione di tale difetto. Tale novità assoluta è conseguenza della sorprendente evoluzione tecnologica oggi applicata all’oftalmologia.

Esistono sostanzialmente 2 modi di correggere la presbiopia: usando cioè la nuova tecnica di i-Lasik con il programma di PresbiLasik, oppure ricorrendo all’impianto di cristallini artificiali multifocali.
Nel primo caso ci troviamo davanti alla massima evoluzione della chirurgia dei difetti di vista. Il laser ad Eccimeri, come sappiamo, elimina qualsiasi difetto di vista per lontano (cioè miopia, astigmatismo, ipermetropia). Tali difetti possono essere eliminati con tecnica PRK, che consiste nel sottoporre l’occhio ad un trattamento laser “superficiale” in regime ambulatoriale, e dopo 2-3 giorno di modesti fastidi, si ha un recupero totale della vista.
Oppure si può ricorrere alla tecnica LASIK, in cui il laser viene eseguito, attraverso un lembo superficiale “a sportello”, nello spessore della cornea. Con questa seconda tecnica il recupero è più rapido, e dopo poche ore il paziente torna a vedere perfettamente. Il risultato alla lunga delle due tecniche con laser ad Eccimeri è sovrapponibile; cioè i pazienti avranno una qualità visiva superiore a quella che avevano precedentemente con i propri occhiali. Questo grazie al trattamento dei difetti di vista effettuato oggi con tecnica “personalizzata”, con la quale si associa all’eliminazione del difetto da lontano anche la correzione delle aberrazioni visive proprie dell’occhio ed indipendenti dal difetto stesso, oggi registrate attraverso l’aberrometro, apparecchio che viene messo poi in comunicazione con il computer dal Laser.

Nella tecnica Lasik, lo sportello corneale dentro il quale avviene il trattamento, viene oggi creato con l’IntraLase, il nuovo laser che sostituisce lame e bisturi per la chirurgia corneale. L’IntraLase raggiunge una precisione senza precedenti e permette, in assenza di dolore ed in totale sicurezza, di eliminare i difetti di vista in pochi minuti e con un rapido recupero visivo: questa nuova procedura chirurgica prende il nome di i-Lasik.
Il nuovo programma di PresbiLasik, moderno software applicato al Laser ad Eccimeri, associa al trattamento dei difetti di vista da lontano, con tecnica i-Lasik, anche la correzione del difetto da vicino (cioè della presbiopia) consentendo al paziente di vedere senza più occhiali da lontano e da vicino. Questo è un intervento che si esegue in persone che hanno un cristallino trasparente e non presentano patologie oculistiche importanti quali glaucoma ovvero malattie retiniche.
Quando invece il paziente presenta un importante difetto di vista da lontano associato a presbiopia, oppure presenta presbiopia con iniziale cataratta, la tecnica da usare per eliminare la presbiopia stessa (e l’eventuale difetto associato per lontano) è invece l’utilizzo di cristallini multifocali, con i quali si correggono in maniera pressoché totale entrambi i difetti visivi. La tecnica coi cristallini multifocali si esegue attraverso un collirio anestetico ed in pochi minuti, un intervento con il quale si aspira il cristallino opacizzato e si inserisce il nuovo cristallino multifocale. Il paziente ottiene così, in maniera rapida e sicura, l’eliminazione della cataratta e degli occhiali con lo stesso intervento. Questi cristallini hanno inoltre un filtro giallo per i raggi UV altrimenti tossici per la retina. Quest’altra novità consente di contrastare lo sviluppo delle maculopatie senili, nella cui eziopatogenesi è implicata anche l’esposizione cronica a raggi solari, e di ridurre l’eventuale presenza di fotofobia, cioè di fastidio alla luce.

* Responsabile del Servizio
di Oculistica dell’Ini
Istituto Neurotraumatologico Italiano

06/01/2010

L’ipermetropia è un difetto visivo nel quale la cornea è meno curva oppure l’occhio è più piccolo. La visione è sfocata per vicino e può esserlo anche per lontano se tale difetto è elevato.

L’astigmatismo è dovuto ad una maggiore curvatura della cornea lungo un determinato meridiano, o asse. L’immagine tenderà a sdoppiarsi, sia per lontano che per vicino.

La presbiopia è il fisiologico calo della vista per vicino che avviene normalmente dopo i 45 anni ed è dovuta ad una perdita di efficienza dell’apparato accomodativo.

Il laser ad Eccimeri corregge in maniera permanente tali difetti di vista; rimodellando la curvatura corneale, il fuoco dell’immagine verrà riportato nuovamente sulla retina. Esistono sostanzialmente due diverse tecniche, la PRK (o LASEK) e la Lasik.
La PRK è una tecnica laser di superficie; il laser viene cioè effettuato sulla superficie della cornea dopo aver rimosso l’epitelio (strato più esterno). Tale tecnica prevede l’applicazione di lenti a contatto terapeutiche per 5-7 giorni e modesti fastidi post-operatori, quali lacrimazione, fotofobia e bruciore, per 2-3 giorni.
Nella Lasik si effettua uno “sportello” o lembo corneale così da consentire l’esecuzione del trattamento laser nello spessore della cornea (stroma). Tale sportello, che veniva fino a poco tempo fa creato con una microlama, viene oggi eseguito con un nuovo laser, l’IntraLase e questa nuova tecnica viene chiamata i-Lasik. Non essendo leso l’epitelio non si hanno fastidi post-operatori ed il recupero è pressoché immediato. Entrambe le tecniche presentano risultati alla lunga sovrapponibili, e complicanze scarsissime.

La PRK e la i-Lasik permettono oggi l’applicazione di tecniche così dette “personalizzate” in cui ai normali dati inseriti nel computer del laser, si sommano quelli provenienti dall’aberrometro, apparecchio che rileva gli ulteriori ostacoli che i raggi visivi possono incontrare nel percorso dall’esterno alla retina; tutto ciò con lo scopo di garantire una qualità visiva ancora migliore. Nei casi nei quali non è indicata la correzione con laser dei difetti di vista, in genere per scarso spessore corneale, si ricorre all’impianto di lenti correttive da camera anteriore.

Infine l’applicazione del moderno software di PresbiLasik permette di associare all’eliminazione del difetto visivo da lontano anche quello per vicino. In presenza invece di iniziale cataratta, o comunque di età del paziente più avanzata, lo correzione della presbiopia avviene con l’impianto di cristallini artificiali multifocali.

maculopatia

Questa patologia è presente in circa il 10% della popolazione con età compresa tra i 65 e i 74 anni, e nel 27% al di sopra dei 75 anni. È dunque strettamente correlata all’età e con l’avanzare di questa aumenta il rischio di contrarre la malattia.

Sono stati classificati due principali tipi di degenerazione maculare senile: la  forma secca o atrofica e la forma umida o essudativa o neovascolare.

La forma secca è il tipo più comune di degenerazione maculare senile (80-90% dei casi): generalmente causa una moderata riduzione visiva ed è dovuta ad una lenta e progressiva perdita, o atrofia, della retina centrale (epitelio pigmentato e fotorecettori). 

Meno comune (10-20% dei casi) ma più grave (è responsabile del 90% dei casi di grave calo visivo per maculopatia) è invece la forma essudativa. Tale forma è associata allo sviluppo di nuovi vasi (angiogenesi), particolarmente deboli, che si rompono facilmente comportando la perdita di siero e di sangue o che, modificando il tessuto circostante, provocano fenomeni di cicatrizzazione e distruggono la macula. La visione diviene così distorta ed annebbiata fino ad una decisa riduzione della visione centrale. L’evoluzione è molto lenta nelle forme secche, più rapida nelle forme essudative. 

I motivi che determinano il deterioramento e la degenerazione del tessuto maculare non sono ancora noti. Sono stati individuati, comunque, numerosi fattori di rischio, tra cui fattori genetici, il fumo di sigaretta (ne aumenta di tre volte il rischio), l’ipertensione arteriosa. Inoltre, l’esposizione a luce solare intensa e prolungata (raggi UV), a causa della diminuzione della fascia di ozono, può aumentare il rischio di maculopatia e così pure una diminuzione del livello ematico di elementi a funzione antiossidante.

I sintomi principali della maculopatia senile sono la riduzione dell’acuità visiva centrale con permanenza di quella periferica; la distorsione delle immagini per cui, ad esempio, una riga non appare più dritta; l’alterazione della percezione dei colori che possono apparire sbiaditi o deboli; la presenza di un’area del campo visivo, vicino al punto di fissazione o comprendente il punto di fissazione stesso, in cui la visione non è distinta (scotoma). 

Per fare diagnosi di maculopatia, è sufficiente quasi sempre un attento esame oftalmoscopico (esame del fondo oculare), soprattutto se il paziente riferisce i sintomi su menzionati.

Gli esami diagnostici fondamentali per lo studio della degenerazione maculare senile sono la fluorangiografia retinica (FAG), che consiste in un esame più dettagliato della retina dopo introduzione di mezzo di contrasto, e l’Spectral-OCT (Tomografia a Coerenza Ottica), esame rapido e non invasivo che permette di studiare in dettaglio l’anatomia della retina attraverso un laser ad infrarossi.

Le terapie oggi in uso e di provata efficacia sono la terapia intravitreale per tutte le forme di degenerazione maculare essudativa e la terapia fotodinamica (PDT) con Verteporfina (Visudyne, Novartis) per le neovascolarizzazioni subfoveali classiche o prevalentemente classiche.

La terapia fotodinamica con uso di verteporfina, più selettiva rispetto alla classica fotocoagulazione con Argon-laser, si basa sull’immissione in circolo di questa molecola che si và a legare selettivamente alla cellule della membrana neovascolare. La PDT può essere ripetuta in caso di recidiva.

iniezione intravireale

La nuova frontiera è oggi rappresentata dai farmaci ad uso intravitreale, molecole cioè che vengono iniettate dentro l’occhio e vanno ad agire direttamente sulla retina. I farmaci oggi in uso sono il Pegaptanib sodico (Macugen, Pfizer), il Ranibizumab (Lucentis, Novartis), il Triamcinolone acetonide (Kenacort, BMS – Triacort, Pharmatex Italia – Triamvirgi, Phisiofarma) ed il Bevacizumab (Avastin, Roche), ma nuove molecole sono oggi fonte di attento studio per prossime applicazioni. Questi farmaci vanno ad agire inibendo la neoangiogenesi (crescita di nuovi vasi sotto la macula nelle Maculopatie o sopra la retina nella Retinopatia Diabetica) e l’essudazione vasale con riduzione della componente edematosa ed emorragica.

Tale nuova ed efficace procedura viene effettuata in sala operatoria, in regime ambulatoriale, ed con anestesia topica (cioè in gocce); viene ripetuta ogni 2 mesi circa e presenta rarissimi effetti collaterali.

Anche se non vi sono allo stato attuale terapie mediche che abbiano scientificamente dimostrato la loro efficacia nel migliorare o prevenire l’insorgenza delle maculopatie, sono state dimostrate utili, comunque, sostanze ad azione antiossidante come le vitamine A ed E, zinco, rame e selenio, la luteina e la zeaxantina, l’acido alfa-lipoico, il coenzima Q10, che spesso rallentano l’evoluzione della malattia.

Il paziente deve essere informato che l’obiettivo della terapia non è di migliorare l’acuità visiva, ma di impedire un ulteriore peggioramento.

In alcuni casi può essere indicato anche l’intervento chirurgico che ha lo scopo di rimuovere le membrane neovascolari e le cicatrici in zona maculare. 

Negli stadi terminali, quando non è possibile alcuna terapia ed il visus è molto ridotto bilateralmente, si possono prescrivere dei trattamenti di riabilitazione visiva, che si effettuano con dei nuovi stimolatori retinici, con lo scopo di insegnare al paziente ipovedente ad usare per la fissazione una zona retinica sana adiacente a quella malata.

Il miglioramento dei mezzi terapeutici ha determinato negli ultimi 50 anni un considerevole aumento della durata della vita media dei diabetici e, di conseguenza, anche un incremento impressionante della incidenza della Retinopatia Diabetica (RD).

La retinopatia diabetica è la manifestazione oculare più importante del diabete e costituisce nei paesi industrializzati una delle cause più frequenti di cecità in età adulta, con percentuali variabili nei diversi paesi, superata nell’età più avanzate dalla degenerazione maculare senile, dal glaucoma e dalla cataratta.

Le cause di cecità per RD sono nell’ordine: distacco di retina trazionale, emorragia vitreale, maculopatia essudativo-edematosa, proliferazione fibro-gliale epiretinica, glaucoma.

L’evoluzione della retinopatia diabetica è assai varia, e va da forme iniziali che definiamo RD non proliferante (Fig. 1), a sua volta suddivisa in lieve, moderata e grave, alla manifestazione più avanzata della RD, ovvero la forma proliferante (Fig. 2). Quest’ultima è considerata un grave segno prognostico “quoad vitam”: sono stati calcolati rispettivamente il 25% ed il 50% dei decessi nei 2 e 5 anni seguenti la sua insorgenza.

La retinopatia è, in linea generale, maggiormente frequente e più grave nelle forme di diabete di tipo 1 (IDDM) rispetto alle forme di diabete di tipo 2 (NIDDM), con una prevalenza della forma non proliferante nei pazienti insulino-dipendenti di circa il 24% dopo 5 anni di malattia, e di circa il 80% con più di 15 anni di malattia. La RD proliferante è invece presente, dopo 15 anni di malattia,  nel 25% dei pazienti IDDM e nell’8% di quelli NIDDM.

I fattori di rischio che influenzano l’evoluzione della retinopatia diabetica possono essere suddivisi in: fattori esterni (controllo metabolico e la dieta, il fumo, l’alcool, i contraccettivi orali), fattori interni (l’età, l’ipertensione, i lipidi, la nefropatia, la gravidanza ed eventuali patologie della ghiandola ipofisaria) e fattori oculari (miopia, ambliopia, glaucoma, distacchi posteriori di vitreo, corioretinopatia e trattamento chirurgico della cataratta, i primi dei quali sembrano protettivi nei confronti della RD).

Nella gestione e nella prevenzione delle complicanze del diabete è molto importante un controllo metabolico preciso ed uno screening regolare, responsabilità per lo più del medico di base e del diabetologo, che devono lavorare in stretto contatto con l’oculista, il quale ha il compito di eseguire un’osservazione costante del fondo oculare dei pazienti diabetici, un’eventuale fluorangiografia retinica (FAG) ed uno Spectral-OCT, per poi dare, in relazione alla gravità della retinopatia la più appropriata terapia.

La fluorangiografia, che consiste praticamente nell’esecuzione di fotografie del fondo oculare dopo iniezione di mezzo di contrasto, sembra ancora oggi il miglior metodo per la diagnosi precisa dello stadio della malattia e per l’individuazione di aree retiniche ischemiche. Altri esami a cui sottoporre costantemente il paziente con RD, sono l’OCT, metodica con la quale si valuta lo spessore retinico, l’entità dell’edema maculare e la sua risposta alla terapia; o la microperimetria (M.P.) che invece esamina in maniera precisa e ripetibile la funzione della retina.

La laser-terapia fotocoagulativa resta oggi, a 50 anni dalla sua nascita, il miglior sistema per la cura e la prevenzione delle complicanze più gravi della retinopatia diabetica.

Per le forme di retinopatia con edema maculare che non rispondono alla terapia con laser, esistono oggi diversi farmaci ad uso intraoculare (intravitreale), con azione antiangiogenetica, dotati di estrema efficacia. Essi si praticano in regime ambulatoriale ed in anestesia topica (con collirio), con una cadenza da stabilire da caso a caso.

Utile è comunque la somministrazione di farmaci ed integratori attivi sul microcircolo e sul trofismo della retina e del nervo ottico.

La retinopatia diabetica è quasi sempre asintomatica nelle sue fasi iniziali, per cui è importante che tutti i pazienti diabetici eseguano frequenti controlli anche in assenza di problemi oculari, con lo scopo di ritardarne l’insorgenza o di curarla tempestivamente qualora fosse presente; il trattamento immediato ed appropriato della retinopatia riduce, infatti, del 90% a 5 anni il rischio di cecità.

Con il termine cataratta si intende qualsiasi opacità del cristallino significante dal punto di vista clinico, con conseguente riduzione del visus; essa costituisce la più comune affezione che colpisce il cristallino.

Tali opacità possono interessare una parte del cristallino, come nelle forme nucleari (Fig.1), corticali o sottocapsulari, o coesistere in forme miste.

La cataratta senile, legata cioè all’età, costituisce la maggior parte delle cataratte esistenti. Essa rappresenta una malattia dovuta probabilmente ad una serie di insulti subliminali, di tipo ambientale, nutrizionale, etc., che agiscono nella durata dell’arco della vita ed anche se una gran varietà di fattori sembra implicata (radiazioni nell’ultravioletto, fumo, assunzione di certi farmaci, etc.), per la maggior parte dei casi non sono stati individuati a tutt’oggi fattori di rischio certi.

Esistono poi forme di opacità del cristallino più rare come le cataratte congenite (presenti cioè alla nascita o subito dopo), le cataratte traumatiche, cataratte tossiche, forme secondarie a flogosi intraoculari (uveiti, retiniti, etc,) e forme dismetaboliche.

L’oculista, con una semplice e rapida osservazione dell’occhio con un esame microscopico (biomicroscopia oculare con lampada a fessura), individuando l’intensità e la posizione di tali opacità del cristallino, effettua una valutazione dello stato di avanzamento delle stesse e le classifica appunto sia in base all’aspetto morfologico che all’estensione e l’intensità dell’opalescenza.

Allo stato attuale l’intervento di cataratta (rimozione del cristallino catarattoso ed inserimento di un cristallino artificiale) viene effettuato in una fase sempre più precoce per la rivoluzione della tecnologia applicata a tale chirurgia. Il grande miglioramento delle tecniche chirurgiche (facoemulsificazione, uso di sostanze viscoelastiche, lenti intraoculari, etc.), di cui si parlerà in seguito, ha reso l’intervento meno traumatico riducendo i tempi chirurgici, consentendo inoltre l’applicazione di forme di anestesia locale che consentono una rapida riabilitazione nonché dimissione dall’ambiente chirurgico.

In effetti fino a qualche anno fa l’intervento veniva eseguito spesso in anestesia generale e quando si ricorreva ad una forma di anestesia locale essa prevedeva una o più punture intraorbitarie, il blocco del VII nervo cranico per abolire la motilità del muscolo orbicolare.

Attualmente si fa sempre più ricorso all’anestesia topica, cioè ad una anestesia di superficie effettuata mediante colliri anestetici.

Prima dell’intervento viene effettuata una biometria. Essa rappresenta una metodica di misurazione del potere del cristallino artificiale multifocale da inserire nell’occhio che consenta dopo l’intervento di essere il più vicini possibile all’emmetropia (cioè vedere senza occhiali da lontano e da vicino); il paziente cioè non porterà occhiali per lontano ma solamente lenti per lettura, essendo il cristallino artificiale privo di potere accomodativo.

L’intervento di cataratta, come poc’anzi detto, viene effettuato mediante la più recente tecnica della facoemulsificazione, tranne quei rari casi di cataratte ipermature (Fig.1) o sublussate per le quali è preferibile ricorrere all’estrazione extracapsulare del cristallino (tecnica più vecchia che prevedeva l’estrazione in blocco del cristallino catarattoso e successiva apposizione di vari punti di sutura sclero-corneale).

Fig. 1

La facoemulsificazione è una recente tecnica chirurgica che prende spunto dall’applicazione degli ultrasuoni per la frammentazione del nucleo del cristallino ideata per la prima volta da Kelman negli anni 60. Essa prevede, dopo l’esecuzione dell’anestesia locale, l’apertura della capsula anteriore del cristallino (capsuloressi), la frammentazione e l’aspirazione del cristallino catarattoso mediante un manipolo che emette appunto ultrasuoni ed aspira le masse frantumate attraverso un’apertura sclero-corneale che negli anni è divenuta via via più piccola; attualmente viene praticato con bisturi precalibrati un taglio di circa 2 mm. ed attraverso lo stesso viene poi inserito il cristallino artificiale; ciò è permesso dal fatto che i cristallini attualmente in commercio sono pieghevoli ed il loro diametro, che varia dai 5 ai 7 mm., viene così ridotto a circa la metà permettendo loro di passare attraverso tale piccola apertura .

L’intervento si svolge quindi nella sua interezza a bulbo praticamente chiuso, cioè attraverso un taglio così piccolo che, realizzato in maniera particolare su più piani (tunnel), permette nella maggior parte dei casi di non apporre punti di sutura a fine intervento; tutto ciò si concretizza in una più rapida e confortevole riabilitazione funzionale, ovvero il paziente viene dimesso subito dopo l’intervento con un’occlusione dell’occhio operato ridotta a poche ore ed un rapido ripristino del visus. E’ inoltre da sottolineare che con questa nuova tecnica operatoria si ha una minor incidenza di infezioni (la congiuntiva non viene toccata e l’apertura è più piccola) e di infiammazioni post-operatorie rispetto alle precedenti tecniche operatorie, nonchè una minore incidenza di astigmatismo corneale indotto.

La facoemulsificazione ad ultrasuoni ha quindi rivoluzionato l’evoluzione della chirurgia della cataratta che appare oggi sempre più proiettata verso tecniche ancora più innovative come l’utilizzo del laser come energia alternativa agli ultrasuoni, con la volontà di produrre sistemi sempre più sicuri ed efficaci in tale chirurgia.